DOMANDA DI VOTO A DOMICILIO
(Legge n. 22/2006 come modificata da Legge n. 46/2009)

			  Al Sig. Sindaco
del Comune di VARANO BORGHI 

Io sottoscritt___ _____________________________________________________________________________ nat___ a ________________________________________________________ il _________________________ residente nel Comune di ______________________________________________________________________ in via __________________________________________________________________________ n. ________ telefono n. ________________________________________________________________ essendo affetto da: 
[_] 	gravissima infermità, tale che l'allontanamento dall'abitazione in cui dimoro risulta impossibile anche con l'ausilio dei servizi organizzati dal Comune per gli elettori disabili;
ovvero
[_]	da grave infermità tale da impedire l'allontanamento dall'abitazione in cui dimoro a causa della dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali 
D I C H I A R O
la volontà di esprimere il voto per la consultazione elettorale del ____________________ presso l'abitazione sita in via ___________________________________________________________________________ n. ________ del Comune di _____________________________________________________________________________.
Allo scopo allego:
[_]	copia fotostatica della tessera elettorale;
[_]	un certificato medico della competente Autorità Sanitaria Locale attestante l'esistenza delle condizioni di infermità  con espressamente indicato come motivazione, alfine di non indurre incertezze, quanto esplicitato al comma 1 dell'art. 1 della Legge n. 46/2009 (3), con prognosi di 60 giorni decorrenti dalla data di rilascio(2).
ovvero
[_]	certificato medico della competente Autorità Sanitaria Locale attestante la condizione di dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali( 2 e 3). 
Resto in attesa di ricevere la prescritta attestazione che da diritto all'esercizio di voto a domicilio.

Data __________________________ 				

______________________________________
       Firma

(1)  La domanda deve essere presentata dal 29/04/2025 al 19/05/2025.
(2) Il certificato medico non deve essere datato anteriore al 24 aprile 2025.
(3) “elettore affetto da gravissima infermità ed in condizione di dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali che rendono impossibile il proprio allontanamento dalla abitazione”.